BHXH tỉnh Quảng Ninh triển khai thực hiện chính sách BHYT năm 2025

1. Công tác thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT năm 2024.
1.1. BHXH các huyện, thị xã, thành phố:
- Phối hợp chặt chẽ với cơ sở KCB BHYT thống nhất bằng biên bản và chốt số liệu, dữ liệu Quý IV/2024 và năm 2024 đảm bảo khớp số liệu Mẫu C79- HD với dữ liệu trên Hệ thống thông tin giám định hoàn thành xong trước ngày 15/01/2025, nghiêm túc khắc phục tình trạng để dữ liệu KCB chậm muộn.

- Hoàn thành công tác giám định BHYT, lập báo cáo quyết toán Quý IV/2024 và năm 2024 trên hệ thống giám định xong trước ngày 25/02/2025.

1.2. Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT:
- Phối hợp với cơ quan BHXH (nơi ký hợp đồng) thống nhất bằng biên bản và chốt số liệu, dữ liệu Quý IV/2024 và năm 2024 đảm bảo khớp số liệu Mẫu C79-HD với dữ liệu đã trích chuyển lên trên Hệ thống thông tin giám định ngành BHXH hoàn thành xong trước ngày 15/01/2025.

- Báo cáo các nguyên nhân dẫn đến vượt dự kiến chi năm 2024 về BHXH tỉnh trước ngày 25/02/2025.

2. Một số nhiệm vụ trọng tâm thực hiện chính sách BHYT năm 2025.
2.1. BHXH các huyện, thị xã, thành phố.
- Tổ chức, triển khai các văn bản, quy định mới có hiệu lực từ 01/01/2025: Thông tư số 01/2025/TT-BYT ngày 01/01/2025 cùa Bộ Y tế quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 51/2024/QH15; Nghị định số 02/2025/NĐ-CP ngày 01/01/2025 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành Luật BHYT đã được sửa đổi bổ sung một số điều tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19/10/2023 của Chính phủ.

- Phối hợp với các cơ sở KCB BHYT thực hiện nghiêm túc Quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam;

- Thực hiện tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT với các cơ sở KCB theo đúng quy định của Luật BHYT, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thực hiện.

- Hằng tháng, quý phân tích, đánh giá dữ liệu chi phí KCB BHYT do cơ sở KCB đề nghị thanh toán trên hệ thống thông tin giám định BHYT xác định các nhóm chi phí có chỉ số gia tăng như: Chỉ định bệnh nhân vào nội trú, kéo dài ngày điều trị, chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế (VTYT) quá mức cần thiết... thông tin cảnh báo đến cơ sở KCB các chi phí tăng cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở KCB cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật, cùng chuyên khoa để phối hợp với cơ sở KCB điều chỉnh cho phù hợp.

- Nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT, ứng dụng hiệu quả công nghệ thông tin trong quản lý chi KCB BHYT, thực hiện giám định theo đề cương, theo chuyên đề qua phân tích dữ liệu, bám sát tình hình chi tại cơ sở KCB, kiên quyết từ chối thanh toán chi phí bất hợp lý, không đúng quy định.

- Thực hiện nghiêm túc kỷ luật, kỷ cương trong thực hiện nhiệm vụ công tác giám định BHYT, nghiêm cấm các hành vi tiêu cực. Giám đốc BHXH các huyện, thị xã, thành phố chịu trách nhiệm toàn diện về kết quả giám định BHYT, quản lý, sử dụng dự toán, dự kiến chi và thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT theo đúng quy định của pháp luật.

2.2. Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
- Tổ chức thực hiện công tác KCB BHYT theo hợp đồng đã ký giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB.

- Thực hiện đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế đầy đủ, kịp thời, đáp ứng nhu cầu điều trị, không để người bệnh BHYT phải tự mua các thuốc, vật tư y tế trong phạm vi được hưởng BHYT; Cung ứng đầy đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT, nâng cao tinh thần thực hành tiết kiệm, chống lãng phí trong chỉ định xét nghiệm, điều trị nội trú và sử dụng dịch vụ; bảo đảm đầy đủ quyền lợi của người bệnh BHYT theo quy định.

- Thực hiện gửi báo cáo theo quy định tại tiết a điểm 2 khoản 26 Điều 1 Luật số 51/2024/QH15 “Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiêm y tế có trách nhiệm gửi bản tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiêm y tế của tháng trước cho cơ quan bảo hiểm xã hội; trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của quý trước cho cơ quan bảo hiểm xã hội” (từ nay về sau BHXH chỉ chấp nhận dữ liệu trên hệ thống thông tin giám định nếu cơ sơ không gửi báo cáo Mẫu C79-HD theo quy định).

- Xây dựng kế hoạch, giải pháp quản lý, sử dụng hiệu quả chi phí KCB BHYT; chỉ định dịch vụ KCB, chỉ định điều trị nội trú, chỉ định dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng (xét nghiệm, nội soi, chẩn đoán hình ảnh...) đúng tình trạng bệnh; tránh tình trạng kê đơn thuốc quá mức cần thiết; ghi tên dịch vụ kỹ thuật, tên chẩn đoán không đúng với tình trạng bệnh nhằm thanh toán với giá dịch vụ cao hơn.
- Chủ động rà soát, điều chỉnh các chi phí có chỉ số gia tăng đã được cơ quan BHXH cảnh báo.
- Thực hiện việc trích chuyển dữ liệu điện tử chi chi phí KCB BHYT theo đúng quy định tại Điều 6, Điều 7, Điều 8 Thông tư số 48/2017-TT-BYT ngày 18/12/2017 của Bộ Y tế quy định trích chuyển dữ liệu điện tử trong quản lý thanh toán chi phí KCB BHYT.
- Nâng cấp, chỉnh sửa phần mềm quản lý thông tin bệnh viện để đáp ứng thực hiện các quy định tại Quyết định số 130/QĐ-BYT ngày 18/01/2023 quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra phục vụ việc quản lý, giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh và giải quyết các chế độ liên quan; Quyết định số 4750/QĐ-BYT ngày 29/12/2023 về sửa đổi, bổ sung Quyết định số 130/QĐ-BYT; Quyết định 3176/QĐ-BYT ngày 29/10/2024 về sửa đổi, bổ sung Quyết định số 4750/QĐ-BYT./.